Serão seis estados Exame Um novo modelo desenvolvido pelo Medicare e Medicaid Services (CMS) Centros for Federal Health Program Medicare em 2026.
No final de junho, CMS Declaração O novo modelo, que veio como parte da tentativa da agência de proteger os beneficiários do Medicare e os contribuintes federais de “serviços desnecessários, fraude, desperdício e abuso”.
Os estados selecionados selecionados para testar o novo modelo incluem Nova Jersey, Ohio, Oklahoma, Texas, Arizona e Washington – esses estados não foram escolhidos para participar desse modelo, mas foram eleitos pelo CMS, professor da Universidade Wexner da Universidade Wexner, Dr. Vinay. Rathi, NewsweekO
Newsweek O CMS e o telefone entraram em contato com o Departamento de Saúde de Nova Jersey por e -mail para comentar, mas não conseguiram ir a nenhum agente de imprensa em várias ocasiões.
Departamento de Saúde do Texas e Departamento de Saúde de Ohio mencionaram Newsweek CMS para comentar.
Departamento de Saúde do Arizona diz Newsweek Sistema de gastos de gastos com saúde do Arizona ao se comunicar com o sistema de gastos com serviços de saúde e comentar Newsweek Foi “o único responsável pela administração do Medicaid no Arizona”.
O comissário de seguros de Oklahoma, Glenn Mulid, diz Newsweek: “Os beneficiários e contribuintes de Oklahoma apóiam o esforço para proteger o dólar, reduzindo a fraude, desperdício e abuso de Oklahoma.
Comissário de Seguros, o gerente do Programa de Seguro de Saúde Estadual (Shiva), o escritório de Washington, Tim Smollen diz, diz Newsweek Era “este era um empreiteiro administrativo do Medicare – Nyridian – Washington, não para o governo do estado”.
“O processo é permitido: os fornecedores e fornecedores na zona geográfica selecionada que desejam fornecer o item ou serviço ao fornecedor terão a opção de enviar esse item ou serviço para aprovação prévia”, acrescentou.
Por que é importante
O CMS diz que o modelo está sendo trazido ao modelo para reduzir os resíduos, incluindo “instalações clínicas que não fornecem um pouco de instalações clínicas, o que adicionou não apenas aumenta o custo, mas também com o risco de pacientes”.
A agência relata que o desperdício de assistência médica representa até 25 % dos custos de assistência médica nos Estados Unidos, assume que, em 2022, o custo do Medicare foi gasto em serviços com cerca de US $ 5,8 bilhões “benefícios mínimos”.
Embora o objetivo do modelo seja reduzir o custo do corte de “cuidados com os resíduos”, alguns especialistas expressaram preocupação de que o modelo esteja negando o tratamento necessário, os resultados de saúde para os destinatários do Medicare podem estar danificando os resultados da saúde.
Sabe o que
O modelo apresentará um processo de aprovação prévia relacionado aos processos existentes do Medicare, o que significa que os destinatários enviarão os pedidos de aprovação anteriores para os serviços selecionados ou suas reivindicações estarão sujeitas à revisão médica pré -financiamento – mas o modelo não alterará os critérios de cobertura ou pagamento do Medicare.
Tecnologias estendidas, incluindo inteligência artificial, também serão usadas para verificar se elas podem acelerar o processo de aprovação anterior.
Os seis estados que foram escolhidos para participar deste teste de modelo provavelmente foram escolhidos “porque os contratados administrativos que processaram o Medicare para esses estados já desenvolveram políticas de cobertura para o serviço apontado pelo modelo mais sábio”, disse Rathy.
“O CMS imagina que as agências de tecnologia contratual por meio do sábio mencionarão esses princípios ao decidir aprovar ou negar os pedidos de aprovação anteriores”, acrescentou.
Lauren Nicholas também disse a Lauren Nicholas, economista da saúde do Departamento de Medicina Jeriátrica da Universidade de Denver em Colorado Newsweek A maioria dos estados selecionados “fará maus pontuações nas despesas e usos que não podem ser evitados de acordo com o Commonwealth Fund e será compreensível nas zonas que podem ser criadas para reduzir o uso de serviços inadequados”.
Embora apenas esses estados selecionados testem o modelo em 2026, Rathi disse que o CMS “já indicou que já está considerando estender modelos inteligentes em estados adicionais, serviços e agências de tecnologia”, embora não haja mais detalhes expostos neste momento.
Em termos dos efeitos do modelo, Rathy disse que “provavelmente reduziria o custo do programa tradicional do Tihar Medicare para serviço apontado e algum atendimento prejudicial fraudulento ou médico desnecessário e possível”.
No entanto, ele acrescentou que o modelo “alguns problemas de benefícios do Medicare, como atraso ou atendimento adequado no Medicare medieval tradicional e alimentam o esgotamento do clínico”.
O que as pessoas estão dizendo
Smollen disse Newsweek:: “The Wiser Model will start from 1 January, 2026 and will continue for the three-year contract period till December 31, 2031. If the supplier or the supplier makes a non-surely decision because the item or service was prescribed to be medically, it would be neglected to neglect the healthcare supplier to neglect the negligence and negligent for any advanced Benefes. The notice will be issued (the beneficiaries will have the right to the applicable administrative appeal in the main Medicare.
Ele também acrescentou: “É um número relativamente limitado de métodos e produtos, por isso é difícil prever os efeitos nos beneficiários separados do Medicare”.
O diretor do CMS Innovation Center, Abe Sutan, disse em comunicado: “Serviços curtos valiosos, como o foco da Wiser, oferecem aos pacientes benefícios mínimos e, em alguns casos, podem causar danos físicos e estresse mental. Eles também aumentam os custos do paciente enquanto aumentam os custos de saúde”.
Ratho também disse Newsweek:: “Também não está claro como a inteligência artificial usada pelas empresas será executada.
Nicholas também disse Newsweek:: “Se os cuidados desnecessários forem identificados adequadamente, os destinatários gastarão menos tempo para procurar tratamento, potencialmente pagará menos do bolso e evitarão as complicações relacionadas ao uso da assistência médica. O perigo será rejeitado, para danificar pacientes com sintomas não médicos, reduzir a experiência ou pagar os cuidados caros do bolso”.
Ele também acrescentou: “É com ansiedade que os contratados sejam pagos por cada serviço de negação, que os pacientes precisam negar o cuidado dos pacientes podem torná -lo lucrativo. Alguns métodos como a artoplastia -alvo, que são extremamente subjetivos e difíceis de medir. Técnicas de pesquisa criativa para avaliar os efeitos dessas demonstrações serão necessárias, especialmente para os pacientes”.
Mark Pauli, professor de gestão de saúde da Universidade da Universidade da Pensilvânia, disse que Newsweek:: “(Modelo) torna o Medicare original da mesma forma que o Medicare Advantage, mas, no Medicare Advantage, você obterá mais benefícios do dinheiro armazenado pelos cuidados que administrou”.
Ele também acrescentou: “Mostra o Medicare original gerenciado mais publicamente por outro plano de saúde fornecido por empresas privadas.
Depois disso
Os seis estados implementarão o novo modelo em 2026.
